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EDP UNIVERSITY OF THE PUERTO RICO, INC.
RECINTO DE SAN SEBASTIÁN
ESCUELA DE ENFERMERÍA

ESTUDIO DE CASO

Manuel Camero Parrado
PROFA.
CURSO

TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 3
INFORMACION DE IDENTIFICACION ................................................................................. 4
FUENTE Y FIABILIDAD DE LA INFORMACION ................................................................. 4
PROBLEMA PRINCIPAL.......................................................................................................... 4
ENFERMEDAD ACTUAL......................................................................................................... 4
HISTORIA MÉDICA PREVIA .................................................................................................. 4
HISTORIA FAMILIAR .............................................................................................................. 4
HISTORIA PERSONAL/ SOCIAL ............................................................................................ 5
HISTORIAL DE CONDICIÓN DE SALUD .............................................................................. 5
REVISIÓN POR SISTEMAS ..................................................................................................... 6
EXPLORACIÓN FISICA ........................................................................................................... 7
LITERATURA DEL DIAGNÓSTICO MEDICO ................................................................. 8
PRUEBAS DIAGNOSTICAS ALTERADAS ...................................................................... 11
Medicamentos /Líquidos Intravenosos .............................................................................. 11
Notas de Enfermería .......................................................................................................... 14
PLAN DE CUIDADO ...................................................................................................... 16
Plan de Alta ....................................................................................................................... 23
PLAN EDUCATIVO ........................................................................................................ 24
Opúsculo ........................................................................................................................... 25
CONCLUSIÓN ........................................................................................................................... 27
REFERENCIAS .......................................................................................................................... 28

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Introducción
Una de las complicaciones crónicas de mayor prevalencia en la diabetes es la neuropatía
diabética. A medida que evoluciona la enfermedad y con el paso de los años, la neuropatía
diabética o “pie diabético” puede extenderse y empeorar según el grado y la duración de la
hiperglicemia. Los pacientes con pie diabético presentan úlceras y en algunos casos requieren
amputaciones. Esta última circunstancia corresponde a un problema de salud pública ya que el
paciente pierde su independencia y queda expuesto a riesgos o más complicaciones crónicas. Por
ende, los pacientes se incapacitan laboralmente y pierden la esperanza de seguir. A menudo, se
sienten tristes, deprimidos, con miedo y ansiedad. Por esta razón, el personal de enfermería debe
enfocar la atención hacia la enseñanza del autocuidado, la prevención de riesgos y el seguimiento
de tratamientos para controlar la diabetes tipo II.

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INFORMACION DE IDENTIFICACION
Nombre del Paciente: E.T.P

Fecha de nacimiento: -

Nacionalidad: puertorriqueño

Edad: 57 años

Ocupación: no refiere
FUENTE Y FIABILIDAD DE LA INFORMACION
Información referida por el paciente, manejo de historial médico y literatura científica para
abordar el caso.
PROBLEMA PRINCIPAL
Dificultad de movilización debido a cirugía por úlcera en el pie derecho.
ENFERMEDAD ACTUAL
Diabetes tipo II, neuropatía progresiva, hipertensión y anemia por problemas renales.
HISTORIA MÉDICA PREVIA
Hospitalizaciones y enfermedades: el paciente es hospitalizado al menos dos veces cada año.
Revisiones médicas previas: consultas externas para revisión de la hipertensión y la diabetes.
Alergias: NKA
HISTORIA FAMILIAR
Enfermedades cardíacas, cáncer, hipertensión, condiciones pulmonares, diabetes mellitus.

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HISTORIA PERSONAL / SOCIAL
El paciente padeció de viruela, varicela y difteria durante la niñez. Tras el surgimiento de la
diabetes y por falta de control de la enfermedad desarrolló una neuropatía progresiva e
hipertensión.
HISTORIAL DE CONDICIÓN DE SALUD
Descripción de aspecto físico general: paciente con sobrepeso, buen aseo personal y aspecto de
higiene.
Historial de desarrollo (físico, mental y cognoscitivo): proceso de crecimiento físico sin
ninguna anomalía. Desarrollo mental y cognoscitivo normal aunque se ha sentido afectado por la
ansiedad y el temor que le produce la enfermedad (diabetes tipo II)
Descripción del desarrollo de la personalidad:
Teoría de Erickson: el paciente se encuentra en la etapa de generatividad frente al
estancamiento. Dedica tiempo a su pareja e hijos. Desea sentirse útil para su familia. Busca un
equilibrio entre la productividad que ve limitada por su enfermedad y el estancamiento que le
genera ansiedad.
Imogenes King:
Aspecto personal: el paciente tuvo un desarrollo un físico, mental y cognitivo normal. Presenta
seguridad de sí mismo. Menciona los vínculos que ha establecido con otras personas y cómo
éstas han influido en su vida. Tiene una percepción positiva de sí mismo, le agrada ver
televisión, escuchar música y utilizar la computadora. Expresa ansiedad y temor ante situaciones
que afectan su salud.

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Aspecto interpersonal: El paciente interactúa con su pareja de forma positiva. Se comunica con
las demás personas de manera educada y coherente. Muestra estrés ante la falta de atención. Se
queja cuando no recibe apoyo de las demás personas.
Aspecto social: El paciente interactúa con los demás algunas veces. Muestra desconfianza ante
algunas preguntas. Demuestra ansiedad ante el deseo de retirarse del ambiente sanitario en el que
se encuentra. Su comportamiento es normal. Es creyente del cristianismo y considera el valor de
la familia para sobrellevar la enfermedad.
Maslow: la condición de salud del paciente ha causado una interferencia en la necesidad básica
de actividad o movilidad debido a cirugía por úlcera en el pie. Asimismo, existe una interferencia
en la necesidad fisiológica de eliminación por vía urinaria y en la necesidad de seguridad
respecto a salud psicológica (ansiedad).
REVISIÓN POR SISTEMAS
General. El paciente indica que tiene dificultad para movilizarse, siente debilidad en las piernas
por una cirugía en el pie por neuropatía progresiva derivada de la diabetes mellitus. También
expresa que padece hipertensión y tiene problemas para orinar.
Nutrición. No tiene buenos hábitos alimenticios pero manifiesta que come bien (tres comidas
abundantes cada día). Refiere que ingiere tres vasos de refrescos al día aproximadamente.
Presenta sobrepeso.
Piel y tegumento: piel caliente y con descamaciones. Úlcera en el pie derecho.
Ojos: refiere que no tiene problemas visuales.
Oídos: indica que no presenta complicaciones a nivel auditivo.
Nariz y seno: no tiene inconvenientes en el área nasal.

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Boca y garganta: refiere que no tiene problemas en área bucal ni faríngea.
Cuello: menciona que no tiene anomalías en esta área.
Mamas: refiere que no tiene anomalías en esta área.
Sistema cardiovascular: hipertensión.
Sistema respiratorio: indica que puede respirar sin dificultad.
Sistema endocrino: diabetes mellitus
Sistema inmunológico: sin anomalías.
Sistema hematológico: anemia
Sistema linfático: sin anomalías.
Sistema gastrointestinal: tiene eliminación intestinal una vez al día. No presenta diarrea ni
cólicos abdominales.
Sistema genitourinario: dificultad para orinar como consecuencia de problema renal.
Sistema músculo esquelético: sin anomalías ni complicaciones.
Sistema neurológico: sin anomalías.
Estado mental: sin anomalías.
EXPLORACIÓN FISICA
General.
T: 37.5; R: 19; P: 85; BP: 150/90; Peso: 211 Lb.; Altura: 5´8’’
Piel: piel caliente con úlcera en el pie derecho...