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Hyperthyroidie

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Kawtar ZGHARI 1
Hyperthyroidie
I. Introduction
-Ensemble des troubles liés à l'excès d'hormones thyroïdiennes au niveau des tissus cibles: syndrome de thyrotoxicose, auxquels s'associent des troubles
variés selon l'étiologie. Sex ratio F/H: environ 7
-L’intensité des manifestations clinques dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée, du terrain. Sex ratio F/H: environ 7
II. Physiopathologie
-Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes
-Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones thyroïdiennes préformées
-Thyrotoxicose par administration d’hormones thyroïdiennes
III. Diagnostic positif
1. Clinique : L'intensité des signes cliniques dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée, du terrain.
a. Manifestations générales :
-Amaigrissement : C’est un symptôme majeur, précoce, contrastant avec un appétit conservé voire une polyphagie
-Asthénie : Constante mais non spécifique+ une amyotrophie diffuse qui prédomine au niveau des quadriceps,
-Thermophobie acquise
b. Troubles cardiovasculaires:
- quasi constants,
-Tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions, persistant au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d'effort,
-Augmentation de l'intensité des bruits du coeur, parfois souffle systolique de débit,
- Pouls vibrants, élévation de la PA systolique,
c. Troubles neuropsychiques:
-Nervosité excessive, agitation psychomotrice, labilité de l'humeur -Tremblement fin et régulier des extrémités (manoeuvre "du serment")
-ROT vifs et diminution du temps de décontraction musculaire -Faiblesse musculaire : signe du Tabouret
d. Autres:
-Augmentation de la fréquence des selles: par accélération du transit avec parfois véritable diarrhée motrice
-Rarement gynécomastie chez l'homme, et troubles des règles chez la femme,
-Autres : signes oculaires de thyrotoxicose
1. Paraclinique
-Le bilan spécifique: hormonal: TSH puis LT 3 et LT4
-Bilan à visée étiologique: -Les anticorps anti récepteurs de la TSH -L’échographie cervicale avec étude Doppler -La scintigraphie thyroidienne
-Dans l'hyperthyroïdie manifeste: T4 sérique, T3 ou les deux sont élevés et la TSH sérique est sous-normale (habituellement inf 0,01Mu/L
-Les hyperthyroidies infra-cliniques : TSH basse ou indétectable en regard de taux d’hormones thyroïdiennes normaux
IV. Le diagnostic étiologique:
1. Les hyperthyroidies périphériques
a. La maladie de Basedow:
-La plus fréquente des causes d'hyperthyroïdie du sujet jeune.
-Maladie auto immune liée à une stimulation des cellules folliculaires par des anticorps anti récepteurs de la TSH.
-Affection essentiellement féminine, en période d’activité génitale.
-Signes de thyrotoxicose
-Un goitre d'importance variable, diffus, homogène, élastique, vasculaire (présence d'un souffle à l'auscultation de la thyroïde)
-Les Signes extra thyroïdiens : * une orbithopathie basedowienne uni ou bilatérale. *Le myxœdème pré tibial ( dermatose infiltrante ) plus rare.
* Acropachie: Doigt en ‘’baguette de tambour’’
b. l’Ophtalmopathie basedowienne: urgence thérapeutique
-Exophtalmie vraie: signe cardinal de la maladie, Protrusion du globe oculaire bilatérale ou asymétrique
-Lésions œdémateuses
-Lésions cornéo-conjonctivales: Hyperhémie conjonctivale ; Larmoiement, picotements, photophobie
-Troubles oculomoteurs: Limitation du mouvement du diplopie regard
-Neuropathie optique: Se traduit cliniquement par une baisse de l’acuité visuelle
-Hypertonie oculaire: Augmentation du tonus oculaire
-L'échographie cervicale + étude Doppler: une glande globalement hypoéchogène et très vascularisée.
-La scintigraphie: montrant une hyperfixation diffuse et homogène de l'isotope.
- Les anticorps anti récepteur de la TSH positifs
c. Autres thyroïdites:
i. La thyroïdite de Hashimoto:
-Rarement, dans la phase initiale : hashitoxicose.
-Goitre irrégulier et très ferme, aspect hypoéchogène hétérogène et pseudo-nodulaire à l'échographie, Présence d'anticorps anti thyropéroxydase (TPO)
à un titre élevé, absence d'anticorps anti-récepteur de la TSH.
ii. La thyroïdite du post partum:
-Se manifeste par une hyperthyroïdie transitoire hypothyroïdie transitoire (mais parfois définitive) -Anticorps anti TPO très positifs
-Peut récidiver après chaque grossesse
iii. la thyroidite subaigue de quervain:
-Affection banale d'origine virale,
-Goitre dur et douloureux, fièvre, augmentation de la VS et de la CRP
-S'accompagne d'une phase initiale d'hyperthyroïdie (par lyse des cellules) suivie d'une phase d'hypothyroïdie, puis récupération en 2 ou 3 mois
-Le diagnostic est essentiellement clinique, mais peut être aidé par l'échographie (aspect hypoéchogène)
iv. Les nodules thyroidiens hypersécrétants:
GMHN toxique

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Kawtar ZGHARI 2
-C’est l’étiologie la plus fréquente des thyrotoxicoses du sujet âgé, c’est l'évolution naturelle des goitres multi-nodulaires anciens.
-Examen clinique : La palpation de l’aire cervicale trouve un goitrede volume variable, hétérogène et nodulaire, souvent irrégulier et bosselé.
-Le bilan hormonal : quantifie le degré de l’hyperthyroïdie.
-La scintigraphie thyroïdienne : le corps thyroïde est hypertrophié et fixe le traceurde façon hétérogène (en « damier ») avec, en regard de zones
nodulaires une extinction du contraste scintigraphique du reste du parenchyme.
-Les aspects échographiques : L’échographie précise le volume du goitre, la structure et l’échogénicité du parenchyme et du ou des nodules.
Nodule toxique
-L’examen clinique : Le nodule réalise une thyrotoxicose pure, sans signes cliniques extra thyroïdiens.
-L’examen de l’aire cervicale trouve une hypertrophie localisée d’une partie d’un lobe, à limites précises, non hypervasculaire. Le reste du parenchyme
thyroïdien n’est pas perçu.
-Le bilan hormonal : confirme l’hyperthyroïdie et l’absence d’auto-immunité antithyroïdienne.
-La scintigraphie thyroïdienne : fixation élective de l’isotope au niveau du nodule palpé, alors que le reste du parenchyme thyroïdien ne fixe pas l’iode :
on dit qu’il est éteint.
-Les aspects échographiques sont souvent très évocateurs : Le nodule est en principe unique et se présente comme une formation nodulaire
hypoéchogène, hypervasculaire.
v. Goitre Basedowifié
-C‘est une complication évolutive d'un goitre simple ou multinodulaire.
- Ac anti RTSH positifs
-Scintigraphie: Pas de nodule extinctif
vi. Les causes iatrogènes: Ex (amiodarone)
-Type I : effet de l'apport brutal d'iode sur une pathologie thyroïdienne préexistante Particularités : Echographie : la thyroïde est dystrophique et
hypervascularisée. Scintigraphie : des zones de fixation au niveau des structures actives malgré la saturation.
-Type II : effet toxique de l'iode sur les thyréocytes entraînant une lyse des cellules thyroïdiennes et une thyroïdite. La thyroïde est d'aspect clinique
normal Echographie : glande hypoéchogène homogène. Scintigraphie : une absence totale de fixation.
d. Hyperthyroidies factices
-Patient qui a un accès facile aux médicaments
-L’examen clinique: absence de dystrophie thyroïdienne.
-Le diagnostic est confirmé par: -La scintigraphie: absence de fixation
-Thyroglobuline: effondrée, traduisant le freinage de la glande
2. Les hyperthyroidies à TSH normales ou élevées ( rares)
-Hyperthyroïdie centrale ( adénome thyréotrope) -syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
V. Les formes cliniques:
1. hyperthyroïdie et grossesse
a. Thyrotoxicose gestationnelle (2% des grossesses)
-Dûe à l'effet stimulant de l'hCG sur le récepteur de la TSH
-Se manifeste au premier trimestre de la grossesse par une nervosité excessive, une tachycardie, l'absence de prise de poids, s'accompagne dans les
formes sévères de vomissements ("hyperemesis gravidarium")
-Régresse spontanément en 2ème partie de gestation, parfois nécessite un traitement
-Distinguée d'une maladie de Basedow : absence d'anticorps
b. Maladie de Basedow :Pose les problèmes suivants :
-Le passage trans-placentaire d'anticorps en cas de maladie de Basedow, pouvant créer une hyperthyroïdie foetale et néonatale
-Le passage trans-placentaire des antithyroïdiens de synthèse pouvant créer un goitre et/ou une hypothyroïdie chez le fœtus
2. L’enfant : Acquise
-Généralement d'une maladie de Basedow qui peut être soit : Néonatale par passage trans-placentaire d'anticorps anti récepteur de la TSH, disparaît en
3 mois.
-Manifestations cliniques : Celles d'une maladie de Basedow avec signes oculaires et thyrotoxicose de degré variable: syndrome d'hyperactivité +++
Avance staturale et de la maturation osseuse.
3. Chez la personne âgée:
-Peut évoluer à bas bruit et se manifester uniquement par une altération massive de l'état général, avec fonte musculaire sévère, cachexie et
insuffisance cardiaque ("forme apathique")
- troubles du rythme et/ou une insuffisance cardiaque
- Il s'agit le plus souvent d'un goitre multinodulaire toxique ou un adénome toxique.
4. Les formes compliquées:
-Crise aiguë thyrotoxique: Exceptionnelle, pronostic vital /Exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie, avec fièvre, déshydratation, troubles
cardiovasculaires, troubles neuropsychiques,
-Ostéoporose: Surtout chez les femmes ménopausées
VI. Le traitement:
1. Les moyens:
Non spécifiques:
- repos, éventuellement arrêt de travail ;
-sédatifs ;
-béta bloquants non cardio-sélectifs: Le propranolol 60 à 160 mg/24 heures
- Contraception efficace chez la femme jeune
Spécifique
A-Traitement médical:
1. Antithyroïdiens de synthèse (ATS):
-Molécules:-Carbimazole (Dimazol 10 mg), Thiamazol ( Thyrozol 5mg, 10 mg)
-Propylthiouracyle (PTU:PROPYLTHIOURACILE*, cp à 50 mg,

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Hyperthyroidie I. Introduction -Ensemble des troubles liés à l'excès d'hormones thyroïdiennes au niveau des tissus cibles: syndrome de thyrotoxicose, auxquels s'associent des troubles variés selon l'étiologie. Sex ratio F/H: environ 7 -L’intensité des manifestations clinques dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée, du terrain. Sex ratio F/H: environ 7 II. Physiopathologie -Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes -Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones thyroïdiennes préformées -Thyrotoxicose par administration d’hormones thyroïdiennes III. Diagnostic positif 1. Clinique : L'intensité des signes cliniques dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée, du terrain. a. Manifestations générales : -Amaigrissement : C’est un symptôme majeur, précoce, contrastant avec un appétit conservé voire une polyphagi ...
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