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DR M.H.AMRANE
COORDINATION ET EQUILIBRE
I/ GENERALITES :
Pour qu’un mouvement soit convenablement exécuté, ou une attitude maintenue, il ne suffit pas
que la force segmentaire soit normale, et que l’ordre moteur soit suivi d’effet. Il faut en outre
qu’interviennent les systèmes qui assurent la coordination, qui ajustent le tonus, ceci pour assurer la
précision, l’harmonie et l’efficacité d’un geste ou d’une position.
Coordination et équilibre sont en pratique deux aspects de la même fonction, relèvent des
mêmes mécanismes, et peuvent être étudiés conjointement.
L’ataxie, trouble de la coordination, peut ainsi être dite cinétique, observée au cours du
mouvement mal adapté à son but, ou statique, apparaissant au cours de la station debout. On parle
aussi d’ataxie locomotrice, au cours de la marche, ce qui est un cas particulier d’ataxie cinétique,
mais en fait une situation privilégiée ou les troubles se manifestent avec précocité et évidence.
Coordination et équilibre demandent l’intégrité de trois mécanismes principaux :
- La sensibilité profonde : consciente et inconsciente
- Le labyrinthe, et plus généralement, l’appareil vestibulaire
- Le cervelet
II/RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
II.1/ SENSIBILITE PROFONDE :
La sensibilité profonde consciente renseigne le sujet sur la position segmentaire. La sensibilité
profonde inconsciente donne des informations au cervelet, ce qui permet l’ajustement du tonus.
La sensibilité profonde consciente est transportée par les fibres montant dans les cordons
postérieurs de la moelle (faisceau de Goll et de Burdach).
Un certain nombre de maladie entrainent une dégénérescence et une atrophie de ces cordons
postérieurs, surtout au niveau de la région dorsale de la moelle. Les troubles de la sensibilité
profonde entraineront les perturbations de la marche et de la motricité des membres inférieurs.
II.2/LE CERVELET :
Il est formé de deux hémisphères, et d’une formation médiane, le vermis.
Le cervelet est branché en dérivation sur le tronc cérébral, auquel il est réuni par les pédoncules
cérébelleux ; inférieurs, moyens, et supérieurs.
Le cervelet a comme fonction essentielle de régler le tonus musculaire, et surtout d’ajuster le
tonus des muscles agonistes et antagoniste, dont les variations sont constantes au cours de tout
mouvement volontaire ou du maintien d’un équilibre.
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Le vermis est surtout en connexion avec les membres inférieurs, et est concerné par la régulation
statique. Les lobes latéraux sont surtout en connexion avec les membres supérieurs et interviennent
dans la coordination des mouvements volontaires des bras.
II.3/LABYRINTHE ET APPAREIL VESTIBULAIRE
C’est lui qui nous donne la position de notre tête dans l’espace.
Le labyrinthe membraneux se trouve à l’intérieur du labyrinthe osseux, au niveau de l’oreille
interne. Il comprend
- Le vestibule (formé lui-même de l’utricule et du saccule)
- Trois canaux semi-circulaires ; deux verticaux et un horizontal.
Schématiquement, le vestibule est sensible aux variations de pesanteur, et les canaux semi-
circulaires au déplacement dans les différents plans de l’espace.
La branche vestibulaire de la VIIIe paire prend naissance dans ces organes récepteurs de l’équilibre,
passe dans le conduit auditif interne, et se dirige vers le tronc cérébral. Dans ce trajet, la branche
vestibulaire de la VIIIe paire est accompagnée de la branche cochléaire, qui vient du limaçon ou
cochlée, organe de l’audition. La VIIIe paire a donc deux fonctions très différentes.
Au niveau de la partie moyenne du tronc cérébral, sur le plancher du 4eme ventricule ; se trouvent
les noyaux vestibulaires, qui sont eux- mêmes en connexion avec de nombreuses structures, noyaux
des nerfs oculomoteurs, noyau moteurs des muscles de la nuque, cervelet, certaines formations
végétatives, et cortex.
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III/ EXPLORATION DE LA COORDINATION ET DE L’EQUILIBRE :
Quand les troubles de l’équilibre ne sont pas évidents, une série d’épreuves permet de les
étudier. Le but de l’analyse sémiologique est de découvrir quel est le mécanisme défaillant :
sensibilité profonde, système vestibulaire, ou cervelet.
III.1 COORDINATION STATIQUE : EQUILIBRE.
- Sujet debout, yeux ouverts : maintien de la position ‘’ au garde à vous’’. Chez le sujet normal,
cette position peut être maintenue indéfiniment sans oscillation nette. L’occlusion des yeux
n’entraine aucun déséquilibre perceptible.
- Si l’on pratique l’épreuve de la poussée, en appuyant brièvement sur la base antérieure du
thorax du sujet que l’on explore, ce dernier est rapidement capable de retrouver son
équilibre, en une seule oscillation.
- Epreuve des index : le sujet normal peut maintenir sans difficulté ses deux index distants de
25cm environ, en face des doigts du médecin tenus à même distance, et qui servent de
repère.
- Si le sujet suit des yeux, comme repère, les doigts du médecin placés en position latérale, sans
arriver en position extrême, on ne constate aucune secousse anormale du globe oculaire.
III.2 COORDINATION CINETIQUE : (au cours du mouvement)
- Epreuve doigt-nez : le malade étend complètement son avant bras, puis il porte rapidement
son index tenu sur le bout du nez par exemple, avec rapidité et précision. Il n’y a pas
d’oscillation notable lorsque le doigt arrive sur l’objectif. On peut varier l’épreuve en
demandant au sujet de joindre le bout de son nez et l’index du médecin placé devant lui, qui
change de position.
- L’épreuve talon-genou : part du même principe. Le talon doit aboutir à la rotule sans
hésitation ni oscillation.
Dans les deux épreuves en question, l’occlusion des yeux n’entraine pas de modification bien
nette du rendement de l’épreuve.
- L’épreuve des marionnettes : permet de voir si le sujet peut accomplir rapidement des
mouvements alternant de sens inverse, ce qui est généralement très possible.
- L’épreuve de préhension : le sujet prend un objet sur la table, en ouvrant juste la main pour le
diamètre de l’objet.
- Etude de la marche : cette activité complexe est un temps important de l’étude de la
coordination cinétique. Les ataxies débutantes se manifestent souvent alors, et tout
particulièrement au demi-tour brusque.
On verra que dans certaines situations, o demande au sujet de marcher les yeux fermés pour
explorer le labyrinthe.
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VI /LES DIFFERENTS TYPES D’INCOORDINATION :
VI.1/ INCOORDINATION PAR TROUBLE DE LA SENSIBILITE PROFONDE : L’ATAXIE TABETIQUE
Le terme d’ataxie est pour certains auteurs plus précisément réservé à cette incoordination par
trouble de la sensibilité profonde. Le tabès en est l’étiologie classique, mais à l’heure actuelle, ce
n’est pas la plus fréquente.
Les lésions siègent habituellement au niveau de la moelle dorsale, les troubles atteignant
principalement les membres inférieurs ; et c’est surtout à la marche que les troubles se manifestent
initialement.
Les malades viennent consulter parce qu’ils accrochent les marches d’escalier, surtout dans
l’obscurité.
Plus tard, le trouble de la marche est évident, c’est une grande incoordination, liée au fait que le
sujet ne peut apprécier, à moins qu’il ne le contrôle du regard, la position de ses membres inférieurs
dans l’espace. Le contrôle visuel permet de corriger, les malades se servent de leurs yeux comme des
béquilles.
A un stade avancé, le malade talonne, le pied oscille lorsqu’il a été levé et retombe brusquement,
lourdement.
- Signe important : le signe de Romberg : Le sujet étant immobile, on le prie de fermer les yeux,
il oscille et tombe plus ou moins rapidement si on ne le retient.
L’épreuve du talon-genou est perturbée les yeux fermés : le sujet jette son talon à plusieurs
dizaines de centimètres de la rotule qu’il espère atteindre.
- Le temps essentiel de l’examen est la mise en évidence du trouble de la sensibilité profonde
responsable :
Le sujet a perdu le sens de la position segmentaire, notamment au niveau des orteils, du
pied.
Il ne perçoit pas les vibrations du diapason au niveau des membres inférieurs.
ETIOLOGIES :
- TABES : nous avons vu qu’il s’agit de l’étiologie la plus anciennement connue, mais qu’elle
n’est pas actuellement la plus fréquente.
Lorsqu’on la suspecte, il faut rechercher les autres signes possibles de la maladie, et les épreuves
de l