Showing Page:
1/5
BỆNH ÁN UNG BƯỚU
I.HÀNH CHÍNH:
H và tên:Phan Th Oanh Tui:59 tui (1962)
Gii tính:N
Ngh nghip:ni tr
Địa ch: Qung Ngãi
Ngày nhp vin: 7g25 9/12/2021
Ngày làm bnh án:9h,22/12/2021
II.LÝ DO NHP VIN:t s thy khi vú (P)
III.BNH S:
-Trước nhp vin 4 tháng,bnh nhân s thy mt khi gn núm vú (P)-khi có mật độ chc,không
đau,kích thước 3X4cm,vùng da phía trên không sưng,không đỏ,núm vú không chy dch bất thường
-2 ngày sau,Bệnh nhân đến Phòng khám Đa khao Đại Phước và FNA cho kết qu là “carcinom tuyến
vú,di căn hạch”,Phòng khám không có điều tr gì thêm
-9/12/2021,BN được chuyn lên Bnh Viện Ung bướu TP.HCM
IV.Tiền căn:
1.Bn thân:
a.Ni-Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý
b.Sn khoa
PARA 0000
Không ghi nhn tiền căn sử dng các thuc ni tiết
c.Ph khoa
có kinh lần đầu năm 16 tuổi,kinh đều 28 ngày,mãn kinh năm 49 tuổi
không ghi nhn bnh lý ph khoa trước đó
e.Thói quen:
-không s dụng rượu bia,thuc lá
-không ghi nhn tiền căn nhiễm phóng x(x trị,môi trường sng nhiu phóng x)
Showing Page:
2/5
2.Gia đinh: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý
V.LƯỢC CÁC CƠ QUAN:
- H tim mạch: Không đau ngực, không hi hộp, không đánh trống ngc.
- H hô hp: khó th, không ho, không khạc đàm.
- H tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn, không chán ăn, không sụt cân.
- H tiết niệu: nước tiu vàng trong ,không tiu khó, không tiu gt but.
- H cơ xương khớp:không gii hn vận động,không dau nhc khp
VI.KHÁM LÂM SÀNG:
1.Tng trng:
-BN tinh,tiếp xúc tt; KPS=90,ECOG=1
-Sinh hiu:
+Mch 80 ln/phút +Nhiệt độ 36
o
C
+Huyết áp 120/70 mmHg +Nhp th:20l/phút
-cân nng: 57kg ,chiu cao:1,55m BMI=23,73 kg/m2
->th trng bình thường (WHO)
-da niêm hng,cng mt không vàng,không phù
2.Khám cơ quan tổn thương:
.Nhìn
+Vú (P) lớn hơn vú (T)
+không tun hoàn bàng h trên vú,da không ửng đỏ,không du nhíu da,núm vú không r dch
.S:
Vú(T) chưa ghi nhận bt thường
Vú (P):s thy 1 khi
V trí:11 gi,cách núm vú 2cm
Mật độ:cng
Showing Page:
3/5
Kích thước:3x4cm
Mật độ:cng
Gii hn:không rõ
Di động so vi thành ngực,ít di động so vi mô vú xung quanh xung quanh
Không đau
-Hạch nách (P) kích thước 1,5 cm, chắc,di động,không đau
-hạch thượng đòn,hạch c 2 bên s không chm
-du da cam(-)
3.Khám cơ quan khác
3.1 Ngc:
- Lng ngực cân đối
- Tim đều, T1, T2 rõ, không âm thi bnh lý, mỏm tim liên sườn V trung đòn trái
- Phi: rì rào phế nang êm du 2 phế trường, gõ trong, rung thanh đều 2 bên.
3.2 Bng:
- Bụng cân đối, di động theo nhip th, không so m cũ, không tuần hoàn bàng h
- Bng mm, gan lách không s chm
- Cu bàng quang (-)
3.3 T chi:
- Mch quay, mạch mu chân 2 bên đều rõ
- Không sang thương lở loét, không móng sc, không ngón tay dùi trng
-có hiện tượng run đầu chi
3.4 Thn kinh cơ xương khớp:
- Không đau cơ, đau khớp, không biến dng, không gii hn vận động
- Không du thần kinh định v.
VII.TÓM TT BNH ÁN
BN n,59 tui nhp vin vì khi (P) qua quá trình thăm khám và khai thác bnh s ghi nhn các vn
đề sau:
Showing Page:
4/5
-Khi v trí 11h vú (P),cách núm vú 2 cm,kích thước 3x4cm,mật độ cng,gii hn không rõ,di dng so
vi thành ngực,ít di động so vi mô vú xung quanh,không đau
- Hạch nách (P) kích thước 1,5 cm, chắc,di động,không đau
-Hch nách(T),hạch thượng đòn 2 bên,hạch c s không chm
-chưa ghi nhận triu chứng liên quan cơ quan khác
-tiền căn:không ghi nhận tiền căn bệnh lý
VIII.ĐẶT VẤN ĐỀ:
Khi vú (P)
Hch nách(P)
IX.BIN LUN LÂM SÀNG:
Ung thư vú:BN nữ ,ln tui 59 tui,khám ghi nhn khi vú (P) - v trí 11h ,cách núm vú 2 cm,kích
thước 3x4cm,mật độ cng,gii hn không rõ,di dng so vi thành ngực,ít di động so vi mô vú xung
quanh,không đau nghĩ nhiều bệnh nhân K vú (P) giai đoạn T2
Hạch nách (P) 1,5cm di độngN1
Khám không ghi nhận di căn xaM0
Phận độ TNM theo AJCC 8th:
T:bướu kích thưc 3x4cm->T2
N:hạch nách (P) 1,5cm,di động->N1
M:không ghi nhận di căn xaM0
T2N1M0->giai don IIB
u nhú gai trong ng dn:do khi nm cách núm vú 2cm,không đau,di động ít so vi mô vú xung
quanh nhưng ít nghĩ vì không tiết dch ngay c khi n vào
X.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:theo dõi ug thư vú (P) T2N1M0 giai đoạn IIB
XI.CHN ĐOÁN PHÂN BIỆT:bướu nhú gai
XII.ĐỀ NGH CLS:
+Công thức máu,điện giải đồ
+Tổng phân tích nước tiu
+siêu âm tuyến vú và nhũ ảnh
Showing Page:
5/5
+siêu âm Doppler hch vùng c
+CT-scan
+FNA
+Hóa mô min dch

Unformatted Attachment Preview

BỆNH ÁN UNG BƯỚU I.HÀNH CHÍNH: Họ và tên:Phan Thị Oanh Tuổi:59 tuổi (1962) Giới tính:Nữ Nghề nghiệp:nội trợ Địa chỉ: Quảng Ngãi Ngày nhập viện: 7g25 9/12/2021 Ngày làm bệnh án:9h,22/12/2021 II.LÝ DO NHẬP VIỆN:tự sờ thấy khối vú (P) III.BỆNH SỬ: -Trước nhập viện 4 tháng,bệnh nhân sờ thấy một khối gần núm vú (P)-khối có mật độ chắc,không đau,kích thước 3X4cm,vùng da phía trên không sưng,không đỏ,núm vú không chảy dịch bất thường -2 ngày sau,Bệnh nhân đến Phòng khám Đa khao Đại Phước và FNA cho kết quả là “carcinom tuyến vú,di căn hạch”,Phòng khám không có điều trị gì thêm -9/12/2021,BN được chuyển lên Bệnh Viện Ung bướu TP.HCM IV.Tiền căn: 1.Bản thân: a.Nội-Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý b.Sản khoa PARA 0000 Không ghi nhận tiền căn sử dụng các thuốc nội tiết c.Phụ khoa có kinh lần đầu năm 16 tuổi,kinh đều 28 ngày,mãn kinh năm 49 tuổi không ghi nhận bệnh lý phụ khoa trước đó e.Thói quen: -không sử dụng rượu bia,thuốc lá -không ghi nhận tiền căn nhiễm phóng xạ(xạ trị,môi trường sống nhiều phóng xạ) 2.Gia đinh: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý V.LƯỢC CÁC CƠ QUAN: - Hệ tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực. - Hệ hô hấp: khó thở, không ho, không khạc đàm. - Hệ tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn, không chán ăn, không sụt cân. - Hệ tiết niệu: nước tiểu vàng trong ,không tiểu khó, không tiểu gắt buốt. - Hệ cơ xương khớp:không giới hạn vận động,không dau nhức khớp VI.KHÁM LÂM SÀNG: 1.Tổng trạng: -BN tinh,tiếp xúc tốt; KPS=90,ECOG=1 -Sinh hiệu: +Mạch 80 lần/phút +Nhiệt độ 36oC +Huyết áp 120/70 mmHg +Nhịp thở:20l/phút -cân nặng: 57kg ,chiều cao:1,55m→ BMI=23,73 kg/m2 ->thể trạng bình thường (WHO) -da niêm hồng,củng mắt không vàng,không phù 2.Khám cơ quan tổn thương: Vú .Nhìn +Vú (P) lớn hơn vú (T) +không tuần hoàn bàng hệ trên vú,da không ửng đỏ,không dấu nhíu da,núm vú không rỉ dịch .Sờ: Vú(T) chưa ghi nhận bất thường Vú (P):sờ thấy 1 khối Vị trí:11 giờ,cách núm vú 2cm Mật độ:cứng Kích thước:3x4cm Mật độ:cứng Giới hạn:không rõ Di động so với thành ngực,ít di động so với mô vú xung quanh xung quanh Không đau -Hạch nách (P) kích thước 1,5 cm, chắc,di động,không đau -hạch thượng đòn,hạch cổ 2 bên sờ không chạm -dấu da cam(-) 3.Khám cơ quan khác 3.1 Ngực: - Lồng ngực cân đối - Tim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý, mỏm tim liên sườn V trung đòn trái - Phổi: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, gõ trong, rung thanh đều 2 bên. 3.2 Bụng: - Bụng cân đối, di động theo nhip thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Cầu bàng quang (-) 3.3 Tứ chi: - Mạch quay, mạch mu chân 2 bên đều rõ - Không sang thương lở loét, không móng sọc, không ngón tay dùi trống -có hiện tượng run đầu chi 3.4 Thần kinh – cơ xương khớp: - Không đau cơ, đau khớp, không biến dạng, không giới hạn vận động - Không dấu thần kinh định vị. VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ,59 tuổi nhập viện vì khối ở vú (P) qua quá trình thăm khám và khai thác bệnh sử ghi nhận các vấn đề sau: -Khối ở vị trí 11h vú (P),cách núm vú 2 cm,kích thước 3x4cm,mật độ cứng,giới hạn không rõ,di dộng so với thành ngực,ít di động so với mô vú xung quanh,không đau - Hạch nách (P) kích thước 1,5 cm, chắc,di động,không đau -Hạch nách(T),hạch thượng đòn 2 bên,hạch cổ sờ không chạm -chưa ghi nhận triệu chứng liên quan cơ quan khác -tiền căn:không ghi nhận tiền căn bệnh lý VIII.ĐẶT VẤN ĐỀ: Khối vú (P) Hạch nách(P) IX.BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: Ung thư vú:BN nữ ,lớn tuổi 59 tuổi,khám ghi nhận khối ở vú (P) - vị trí 11h ,cách núm vú 2 cm,kích thước 3x4cm,mật độ cứng,giới hạn không rõ,di dộng so với thành ngực,ít di động so với mô vú xung quanh,không đau →nghĩ nhiều bệnh nhân K vú (P) giai đoạn T2 Hạch nách (P) 1,5cm di động→N1 Khám không ghi nhận di căn xa→M0 Phận độ TNM theo AJCC 8th: T:bướu kích thước 3x4cm->T2 N:hạch nách (P) 1,5cm,di động->N1 M:không ghi nhận di căn xa→M0 T2N1M0->giai doạn IIB Bướu nhú gai trong ống dẫn:do khối nằm cách núm vú 2cm,không đau,di động ít so với mô vú xung quanh nhưng ít nghĩ vì không tiết dịch ngay cả khi ấn vào X.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:theo dõi ug thư vú (P) T2N1M0 giai đoạn IIB XI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:bướu nhú gai XII.ĐỀ NGHỊ CLS: +Công thức máu,điện giải đồ +Tổng phân tích nước tiểu +siêu âm tuyến vú và nhũ ảnh +siêu âm Doppler hạch vùng cổ +CT-scan +FNA +Hóa mô miễn dịch Name: Description: ...
User generated content is uploaded by users for the purposes of learning and should be used following Studypool's honor code & terms of service.
Studypool
4.7
Trustpilot
4.5
Sitejabber
4.4